Travaux en cours
et ça va durer...
l'Épaule
La kinésithérapie occupe aujourd’hui un rôle central dans le traitement des épaules douloureuses, devançant largement certains acteurs comme l’acromioplastie ou l’infiltration.
Ci dessous vous allez avoir un aperçu de ce qu’il vous attend en allant chez le kiné pour tel ou tel problème et quelques explications pourquoi la kinésithérapie passe désormais devant la chirurgie.
Le premier chapitre est long, mais il doit figurer en premier, alors si vous cherchez un autre sujet, les boutons ci dessous vous permettront de faire le saut.
La DOULEUR SOUS ACROMIALE
On est en 2020.
Vous ne risquez plus de ne faire que de la lampe chauffante, des ultrasons, du laser et de l’électrothérapie et des massages pendant toute la durée de la rééducation qui vous a été prescrite. Quelques mesures de physiothérapie sont encore applicables avec parcimonie, mais surtout chez les patients qui sont trop douloureux pour pouvoir pratiquer des exercices, les patients sujets aux contractures musculaires et parfois en fin d’une séance trop énergique.
La kinésithérapie a évolué d’une manière spectaculaire depuis quelques années, devenant de plus en plus analytique et précise tout en abandonnant l’empirisme qui avait défini la médecine jusqu’il y a peu de temps.
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Les séances de kinésithérapie visent à rétablir une cinématique au plus prés de normal de votre articulation, selon les ressources que cette épaule garde encore. Cela veut dire que vous allez bénéficier surtout d’un «coaching», qui peut très bien se faire en rééducation collective, si le cabinet est organisé de telle manière. Les seules instances ou votre kinésithérapeute devra vous prendre en charge de manière individuelle seront la mobilisation passive pour les épaules raides et exceptionnellement les massages qui sont réservés aux contractures musculaires.
Fini les « protocoles universels épaule » avec le chiffon sur la table, le cou de girafe, le manche à balai, la poulie, l’araignée sur le mur, le pendulaire et la serviette dans le dos.
Il n’y a pas vraiment de recette unique pour le traitement d’une épaule douloureuse. Selon la manière dont sont imbriquées les différentes composantes de la douleur, chaque patient devra recevoir un protocole personnalisé.
Les patients qui se plaignent d’une douleur sous acromiale sont concernés par deux types de dysfonctionnements qui sont capables chacun de manière indépendante d’augmenter d’une manière chronique la pression au niveau de l’espace sous acromial.
Le scénario le plus répandu inclut les deux mécanismes en même temps.
D’un côté la coiffe des rotateurs n’assure plus le centrage de la tête humérale, notamment contre la force ascendante du deltoïde ce qui conduit inexorablement à un frottement sous compression de la bourse sous acromiale et donc à son inflammation.
De l’autre côté la contraction du deltoïde va entraîner une bascule de l’omoplate, conduisant à une fermeture de l’espace sous acromial. Dans ce cas le déficit est du coté des muscles stabilisateurs de l’omoplate qui devraient maintenir l’omoplate en position et l’empêcher de « piquer du nez ».
Il est évident que les ultrasons et les massages ne serviront à rien. Il y a quelques muscles qui dysfonctionnent, alors il faut les identifier et corriger leur déficit, ou dans certains cas mettre en place des mécanismes de compensation.
Le recrutement et le renforcement des stabilisateurs de l’omoplate donnent des résultats rapides, mais fréquemment incomplets sur la douleur, selon la proportion du dysfonctionnement dont ils sont responsables. Chez certains patients, notamment des patients jeunes, c’est le trouble dominant, alors le fait d’obtenir une omoplate stable leur rendra une épaule impeccable. Chez un patient avec une rupture de coiffe, la stabilité de l’omoplate améliorera certainement le fond douloureux, car elle diminuera la perte d’espace sous acromial, mais ne sera pas suffisante.
A une seule exception prés, les stabilisateurs de l’omoplate sont toujours récupérables avec un peu de motivation. Vous allez pratiquer ces exercices sous la surveillance de votre kinésithérapeute et il est fort probable que vous ayez un entretien musculaire à pratiquer chez vous, selon les instructions de votre kiné.
Comme principe, aucun renforcement musculaire pour une épaule douloureuse ne dépassera 30° d’abduction afin d’éviter de maintenir le trochiter en contact du bord acromial. Si la séance a été suivie d'une réactivation de la douleur au niveau de l’espace sous acromial, signalez-le à votre kinésithérapeute afin qu’il puisse vous diminue l’amplitude ou le nombre de répétitions.
En ce qui concerne les muscles de la coiffe des rotateurs, la situation est un poil plus délicate. La cause du dysfonctionnement est souvent la tendinopathie ou même la rupture de la coiffe. Même si ces deux entités ne sont pas douloureuses en soi, le centre cérébral de commande qui est responsable de leur recrutement et de leur coordination refusera de les mettre au travail.
Si vous avez une rupture de 10 % du sus épineux, un muscle qui fonctionne à une capacité de 90 % devrait être capable d’assurer ses fonctions sans encombre. Le problème c’est que via un mécanisme de feed-back, le centre moteur qui lui est attribué refusera de le recruter et le déficit fonctionnel sera nettement plus important que ses 10 % de perte de volume tendineux. La kinésithérapie vise justement à récupérer un fonctionnement au plus prés de la normale de ce muscle, malgré sa lésion tendineuse.
Cela veut dire que contrairement à notre réflexe initial qui nous poussait à immobiliser les épaules avec une rupture du tendon en espérant de limiter l’extension des lésions, il faut favoriser le recrutement de son muscle. La rupture d’un tendon de la coiffe, quoique soit sa dimension ne cicatrisera pas, ça avait été essayé à plusieurs reprises et nous avons échoué à chaque fois. Étant donné qu’il s’agit d’un trouble dégénératif, cette rupture ne fera que s’étendre. Certes, c’est le muscle celui qui tire sur les fibres les faisant lâcher, mais un tendon dont le muscle ne fonctionne pas va se dégrader beaucoup plus rapidement.
Alors c’est une fatalité, on ne peut pas gagner, la taille de la rupture progressera parce que le muscle tire sur le tendon, mais sa fragilité progressera encore plus vite si le muscle ne tire pas dessus.
Il y a une série d’études qui suggère qu’un renforcement isométrique ou excentrique pourrait en fait augmenter le taux de collagène de type 1 d’un tendon atteint d’une tendinopathie et donc potentiellement ralentir la progression de sa fragilisation. Les mêmes exercices sont employés dans les phases tardives de rééducation d’un tendon cicatrisé après une réparation car ils visent le remodelage du tissu cicatriciel en une forme plus résistante à long terme.
L’erreur c’est de fixer son attention sur la présence de la rupture et sur sa taille. La douleur est le résultat de l’incapacité de la coiffe des rotateurs de maintenir la tête humérale à sa place. Que ce soit une tendinopathie ou une rupture de la moitié du tendon, le fait de corriger au moins partiellement les paramètres du fonctionnement articulaire rendra une nette amélioration de la douleur.
Les ressources de chaque épaule et sa capacité à les compenser varient largement d’un individu à l’autre.
Certains patients compensent spontanément et traverseront la tendinopathie, puis la rupture partielle et enfin la rupture complète du supra épineux sans aucun symptôme et refusent de me croire, quand ils arrivent en consultation dix ans après qu’il s’agit d’une affaire ancienne, car leur douleur est un phénomène tout récent.
D’autres, avec 90% du tendon toujours attaché seront incapables, dans les mains des meilleurs rééducateurs, de récupérer quoi que ce soit sur le plan fonctionnel tant que la petite brèche n’a pas été réparée et cicatrisée.
LA RAIDEUR ARTICULAIRE
La capsule articulaire raide est douloureuse et le fait de l’assouplir est autant une mesure antalgique que fonctionnelle.
Le traitement de la raideur articulaire est exclusivement la kinésithérapie. La capsule, aussi raide qu'elle soit n’est qu’une structure fibreuse fine et la récupération de sa souplesse n’est qu’une question de motivation.
Bien évidemment, la technique employée joue un rôle majeur, mais la communication avec le rééducateur et les étirements faits en régime autonome entre les séances seront ceux qui feront pencher la balance.
Il n’y a malheureusement qu’un seul moyen de récupérer la souplesse – tirer sur les zones rétractées de la capsule. Le problème c’est l’omoplate. Disons que la partie inférieure de votre capsule articulaire est bourrée d’adhérences et au lieu de vous permettre de monter votre bras à 160°, elle atteint sa limite de tension vers 30°. A partir de ce point, l’humérus va remorquer l’omoplate et le reste de l’élévation se fera jusqu’à la limite de tension des muscles péri scapulaires.
Vous pouvez continuer à faire cet exercice pendant des mois et tout ce que vous obtiendrez c’est un étirement des muscles qui n’en ont pas besoin. Ceci explique l’échec magistral des pendulaires, des poulies, chiffons sur la table, l’araignée sur le mur, etc.
Si vos intentions sont sérieuses, il faut alors bloquer l’omoplate et tirer sur l’humérus, afin que ce soit la capsule qui soit étirée et pas les trapèzes. Pour cela vous avez besoin des deux mains d’un kinésithérapeute. Selon ses préférences il choisira de bloquer l’omoplate avec une main ou de la fixer entre la table de massage et votre cage thoracique, puis il va tirer sur votre bras jusqu’à ce que la douleur l’arrête.
Vous remarquerez rapidement que les amplitudes que vous gagnez à la fin d’une séance de mobilisation passive se perdent en grande partie en attendant la séance suivante. C’est aussi frustrant pour vous que pour votre kiné et il y a un moyen de réduire cette perte en mettant en route des sessions courtes d’étirements chez soi, au moins deux fois par jour, les jours où ne voyez pas votre kinésithérapeute.
L’ÉPAULE INSTABLE
Chez les patients dont l’instabilité est la conséquence d’une hyper laxité constitutionnelle, la kinésithérapie sera le seul traitement indiqué, pour la simple raison qu’aucune intervention chirurgicale ne peut réussir à les stabiliser, et ce n’est pas faute de ne pas avoir essayé.
L’épaule est une articulation ou la stabilité est sacrifiée en partie en faveur d’une amplitude fonctionnelle très large. Sa stabilité repose sur trois facteurs : la stabilité osseuse, ligamentaire et musculaire.
Si vous êtes un patient hyperlaxe, vos structures ligamentaires sont naturellement incompétentes. Alors il restent l’os et les muscles. Toutes les interventions chirurgicales qui ont essayé de spéculer sur la stabilité osseuse ont échoué, alors nous avons passé la balle dans le camp des kinés.
Le principe est le suivant: on vise a obtenir un recrutement et une force exagérée des trois muscles de la coiffe des rotateurs afin qu’ils puissent compenser le déficit ligamentaire. La situation qu’on essaye de créer n’est pas physiologique, alors un simple entretien musculaire ne servira en rien notre objectif. On vise un vrai renforcement musculaire, selon un modèle sportif, insistant sur le sub-scapulaire chez ceux qui ont tendance à disloquer vers l’avant et sur l’infra épineux pour l’instabilité postérieure.
L’ARTHROSE
L’indication primaire pour les patients souffrant d’une arthrose de l’épaule c’est la kinésithérapie. Non, elle ne vous fera pas repousser le cartilage et ce n’est pas parce qu’on n’a pas envie de vous poser une prothèse.
Une bonne partie des épaules arthrosiques que je rencontre en consultation sont raides et plus de la moitié ne font plus mal une fois qu’elles passent entre les mains d’un kinésithérapeute et redeviennent souples. La majorité de ces patients ont décidé qu’ils ne voulaient plus se faire opérer.
L’autre moitié ont bénéficie d’un remplacement de l’articulation, mais depuis que je leur fais faire un assouplissement complet en pré opératoire, la récupération post opératoire est devenue nettement moins frustrante pour tout le monde.
LA RUPTURE DE COIFFE – LA KINÉSITHÉRAPIE PRE OPÉRATOIRE
Si nous avons prévu de réaliser une réparation de vos tendons de la coiffe, vous êtes sûrement rentrés avec une ordonnance de kinésithérapie.
L’objectif de celle-ci n’est pas juste de vous occuper pendant que vous attendez la date de votre chirurgie.
Elle vise à corriger les paramètres articulaires qui peuvent l’être, tels que la stabilisation de l’omoplate ou la souplesse capsulaire, afin de rentrer dans la phase post opératoire avec une liste de courses plus mince.
La deuxième raison est que la kinésithérapie est le meilleur anti-douleur que vous pussiez avoir pendant cette période.
Et dernièrement, elle peut largement influencer l’intensité de la douleur post opératoire. La source majeure des douleurs après la chirurgie n’est pas le site exact de l’opération, vu qu’il n’e reste pas beaucoup de récepteurs nerveux connectés au cortex cérébral une fois qu’on a fait le grand nettoyage dans l’espace sous acromial.
Ce qui fait vraiment mal, c’est les contractures musculaires des grands muscles autour de l’épaule, notamment du trapèze supérieur, du deltoïde et du petit pectoral. Cela se produit par un mécanisme plutôt ironique d’appréhension de la douleur. On met en tension instinctivement les trois muscles afin d’immobiliser l’articulation qui devrait être douloureuse et on fini par développer rapidement des contractures qu’aucun tramadol ne pourra calmer.
La solution pour ne pas avoir mal c’est de faire le contraire, de bien relâcher.
La plupart des patients à qui je demande de relâcher l’épaule ne savent pas par où commencer, car le contrôle conscient de ces trois muscles ne rentre pas dans nos préoccupations quotidiennes. Certains y arrivent tout à fait naturellement, d’autres ont fini par prendre des cours de méditation. Il est d’autant plus compliqué a l’apprendre ce genre de contrôle immédiatement après le réveil d’une anesthésie générale.
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Nous avons mis alors en place des exercices de relâchement musculaire avant l'intervention, ainsi vous y arriverez sans problème pendant la phase post opératoire.
LA RUPTURE DE COIFFE – LA KINÉSITHÉRAPIE POST OPÉRATOIRE
Partant du principe que vous venez nous voir pour la douleur et que la douleur est le résultat du dysfonctionnement de la coiffe des rotateurs et non pas directement de la rupture du tendon, ce qu’on vise à obtenir avec la chirurgie c’est une anatomie articulaire convenable, avec tous les tendons insérés aux bons endroits, afin qu’ils puissent fonctionner comme ils sont censés le faire.
La réparation tendineuse n’est pas un but en soi, ce qu’on veut c’est qu’il fonctionne, que le muscle puisse tirer dessus avec la bonne force et au bon moment.
Certes, nous préférons tous avoir des patients chez qui cette reprise fonctionnelle se passe spontanément et il y en a quelques uns qui reprennent avec une nonchalance déconcertante dès qu’on leur permet de le faire. A part ces super-patients, dans la grande majorité des cas, la kinésithérapie est indispensable, car vous n’avez jamais su comment vous faisiez pour vous servir harmonieusement de toute la batterie des muscles de l’épaule pour sortir vos clés de la poche et maintenant vous voila dans la situation de devoir le réapprendre.
Chez la majorité des gens, la rupture d’un tendon est accompagnée par un phénomène de déprogrammation neuromotrice.
Cela fonctionne de la manière suivante : la machine est guidée par le cortex cérébral qui gère toute la chorégraphie sans votre implication directe, vous faites la demande et les muscles font le travail d’une manière coordonnée et tout ce qui vous intéresse c’est le résultat. On ne se pose pas la question si on devrait plutôt relayer graduellement le sus épineux à 32 % et le trapèze moyen à 12 % par l’infra épineux à 54 % et le dentelé antérieur à 3 % quand on essaye d’attraper la dernière olive dans la salade. On se concentre sur l’olive et basta.
Quand le tendon d’un muscle n’est plus attaché, notre cerveau sera obligé de l’exclure du schéma du fonctionnement et faire son mieux avec ce qu’il a à sa disposition. Parfois il y arrive tellement bien que les gens ne se rendent même pas compte qu’il y en a un qui manque. Tout fonctionne comme avant, la tête humérale reste à sa place, pas de compression sous acromiale, pas de douleur.
Pourtant, une fois qu’on a rattaché le tendon et on a attendu suffisamment longtemps pour qu’il cicatrise bien, nous attendons de lui qu’il reprenne sa fonction, or votre cerveau ne sait plus comment s’en servir. Alors voila à quoi sert la kinésithérapie post opératoire.
Nous l’avons séparé en trois phases selon ce qu’il se passe à l’interface tendon-os après l’opération.
Pendant les trois premiers mois on doit laisser le tendon cicatriser, donc il est fortement déconseillé de laisser le muscle tirer dessus, sinon on retourne à la case de départ.
Pendant le mois d’immobilisation l’objectif de la kinésithérapie sera d’empêcher l’installation de la raideur articulaire, d’entretenir votre posture qui a tendance à se dégrader quand on vous attache le poids du bras au cou et éventuellement de gérer vos contractures musculaire si vous en faites. L’immobilisation rendra votre épaule raide, mais on doit protéger la réparation tendineuse.
A la sortie du bloc opératoire votre épaule est souple et tout ce qu’il y à faire c’est de la garder ainsi en la mobilisant quelques fois par semaine. Les premières séances ne seront pas spectaculaires et elles ne sont surtout pas censées l’être. Votre kinésithérapeute vous mobilisera le bras manuellement, jusqu’à la limite de la douleur et il pourra trouver nécessaire de vous donner un exercice de mobilisation passive à faire de temps en temps à la maison, couché sur le dos, la « bonne main » fait tout le travail et le bras opéré se laisse faire.
On prescrivait anciennement des pendulaires qui avaient la réputation de relâcher la capsule tout en évitant de contracter les muscles de la coiffe. Cette réputation c’était avérée infondée, car en plaçant des électrodes sur les muscles on s’est aperçu que c’était justement le supra et l’infra épineux qui faisaient tout le travail et cerise sur le gâteau, ce n’est pas la capsule qui se relâchait du tout.
Nous avons proscrit le manche à balai pour les mêmes raisons et si vous avez trouvé une vidéo sur youtube qui vous encourage de faire l’araignée sur le mur, méfiez vous et allez voir votre kiné plutôt.
Après vous avoir sevré de votre immobilisation nous vous mettons en garde que ce tendon mettra encore deux mois pour cicatriser et il faut donc éviter que le muscle tire trop dessus pendant cette période. C’est à peu prés la même consigne qu’on donne aux kinés.
Idéalement, vers trois mois, vous devriez avoir une épaule parfaitement souple dans les mains de votre kiné et un contrôle parfait de votre posture thoracique et scapulaire.
A partir de ce point on commence à « réveiller » les muscles dont les tendons ont été réparés, les renforcer et leur réapprendre le travail d’équipe.
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Il est temps également d'introduire le recrutement, le renforcement et le gainage des muscles qui fixent l'omoplate sur la cage thoracique, notamment le trapèze moyen et le dentelé antérieur.
Vers 6 mois post opératoires on introduit habituellement des exercices de renforcement des muscles dont les tendons ont été réparés. Ces muscles ont perdu une bonne partie de leurs masse musculaire depuis le temps que leur tendon avait lâché, puis pendant la période quand on vous avait interdit de le contracter afin de protéger la réparation tendineuse.
Le même est valable pour le dentelé antérieur, les trapèzes et les muscles de la coiffe qui n’avaient pas été rompus, une articulation douloureuse bouge peu et ses muscles fondent rapidement.
Un tendon résistant va obligatoirement de pair avec un muscle fort, or rappelez vous que ce qui avait provoqué toute cette histoire c'était un tendon affaibli. Nous ne pouvons pas l’affirmer avec certitude, mais quelques articles suggèrent que les patients qui ne reprennent pas la force musculaire ont plus de risque de refaire une rupture sur le même tendon. Alors, au boulot!
Si vous n’êtes pas quelqu’un d’agréable, votre kinésithérapeute vous encouragera à faire cette dernière phase de rééducation chez vous, donc voici l’un de vos exercices.
L’ALGODYSTROPHIE
ou le SDRC1
Anciennement le Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1 était connu pour évoluer en deux phases : l’Algodystrophie en phase Chaude, puis l’Algodystrophie en phase Froide.
Entre temps il est devenu clair que l’Algodystrophie en phase Chaude c’était l’Algodystrophie proprement dite et que l’Algodystrophie en phase froide n’était pas de l’Algodystrophie. Compliqué tout ça.
Ce qu’on prenait pour l’algodystrophie en phase froide était en fait le tableau des nombreuses séquelles accumulées suite au non usage et parfois à l’immobilisation d’un membre entier pendant les deux ans d’évolution.
Tout à fait logiquement, on s’était dit que tant qu’on n’a pas de traitement disponible pour influencer effectivement la durée d’évolution de l’algodystrophie, on pourrait au moins s’assurer que les patients s’en sortent avec le minimum de séquelles possible.
La rééducation n’en est pas vraiment une, dans le cadre d’une algodystrophie, ce qu’on fait c’est un entretien de la souplesse, de masse musculaire et de coordination. Le régime s’adapte d’une séance à l’autre car le kinésithérapeute est obligé de naviguer selon la variabilité quotidienne et parfois horaire de vos symptômes. Ainsi, il y aura des beaux jours quand un séance ressemblera plutôt à un entraînement sportif et d’autres jours quand tout ce que vous lui permettrez de faire seront les ultrasons et un massage.
Pendant les deux ans d’évolution le mot d’ordre sera l’entretien, car il sera difficile de récupérer quoi que ce soit, mais une fois que le tableau sera résolu, rien ne devrait vous en empêcher.
L'ARTHROPATHIE ACROMIO CLAVICULAIRE
Bien heureusement, l’arthropathie acromio claviculaire qui est très fréquente dans la population générale, est rarement symptomatique. Il n’y a aucune corrélation entre l’ampleur de l’atteinte articulaire et les symptômes, nous avons fini par le comprendre à force d’avoir demandé encore et encore «vous êtes sûr que vous n’avez pas mal?», devant des images radiologiques plus que spectaculaires.
La douleur est la conséquence de l’hyper pression chronique au niveau d’une articulation qui fonctionne habituellement sous un régime de pression basse. Cette pression anormale est la conséquence directe de l’enroulement de l’omoplate et elle aura la même conséquence, que vous ayez 32 ans et pas un brin d’arthrose, ou 82 ans et un interligne articulaire impossible à deviner sur les clichés radiologiques.
Si on corrige le trouble postural de l’omoplate et de la cage thoracique, il est exceptionnel que les symptômes persistent.
Le traitement est donc la rééducation.
Le rôle du kiné dans ce cas est de vous expliquer comment on fait pour se redresser afin que le résultat soit naturel et confortable et non pas caricatural et de vous faire renforcer les muscles qui sont nécessaires pour maintenir cette posture. C’est tout, c’est pas votre kinésithérapeute qui vous redresse, c’est exclusivement votre boulot.
La surveillance et la correction de la posture doivent devenir des préoccupations permanentes, même si vous avez un tas d’autres choses à faire. Vous n’aurez que le choix entre garder la douleur et corriger la posture.
La chirurgie est le plan B réservé aux rares patients qui ont réussi à bien redresser la posture, mais gardent toujours l’œdème osseux douloureux de la clavicule distale.
La RÉTRACTION DU PETIT PECTORAL
Le petit pectoral rétracté avait été longtemps notre cauchemar, à tel point qu’on avait commencé à se poser la question de savoir s’il ne valait pas mieux aller le couper et n’en parler plus.
Il se raccourcit et devient douloureux à cause du même trouble postural qui induit la douleur au niveau de l’acromio claviculaire et ces deux points douloureux vont fréquemment ensemble.
Il m’arrive parfois d’identifier le problème même chez un patient ne présentant aucun symptôme à ce niveau, au moment où on essaye de corriger la posture de l’omoplate et le petit pectoral s’avèrent trop court et devient douloureux quand on insiste.
Dans ce cas aussi, vous avez un travail d’équipe à faire avec votre kiné. De son coté, il lui revient d’étirer le muscle avec son tendon et malheureusement quand c’est bien fait, c’est loin d’être agréable pour vous. C’est un boulot manuel fastidieux et comme tous les étirements, ce que vous allez gagner en fin de séance sera en grande partie perdu avant la séance suivante.
La solution est la même que pour les étirements capsulaires, afin de limiter le recul il est impératif que vous mettiez en place des étirements à domicile, sans limite de fréquence. Plus important encore, il est indispensable de surveiller religieusement votre posture.
La POSTURE
Rappelez vous combien de fois vous l’avez entendu «Mais redresse-toi!» de la part de vos proches ou de votre kiné. Tant que la seule raison de le faire c’est l’esthétique, la motivation est nulle, mais je peux vous rassurer que si vous le faites, il y a de bonnes chances que vous n’ayez plus mal à l’épaule.
L’enroulement de l’omoplate est l’une des causes les plus fréquentes de compression de la bourse sous acromiale et par conséquent de son inflammation, occupant la deuxième place derrière les problèmes de la coiffe des rotateurs.
L’omoplate est un os particulièrement léger qui tient à la cage thoracique par des muscles, donc très mobile. Sa seule attache osseuse au tronc est constituée par l’articulation acromio-claviculaire et si on ne tient pas compte des muscles, on peut considérer que le membre supérieur est suspendu au tronc par la clavicule ce qui rend cette construction particulièrement mobile.
Dans la plupart des cas, le problème est situé au niveau de la cage thoracique qui est trop voûtée ce qui fait que le poids des bras attire les omoplates vers l’avant. Cela fait pencher l’acromion vers l’avant et sur le coté ce qui rend l’espace entre l’acromion et la tête humérale particulièrement étroit. Même avec une coiffe des rotateurs impeccable, il y a de fortes chances que vous développiez une hyper pression et donc une inflammation à ce niveau.
Il n’y a malheureusement pas de baguette magique ou de chirurgie qui puisse régler ce problème, la seule chose qui s’interpose entre vous et une épaule indolore c’est votre motivation. Autant il suffit de faire comprendre à un patient que la position antalgique avec l’épaule vers l’avant qu’il avait gardé après un mois passé en écharpe doit impérativement être corrigée pour qu’il la corrige au bout de quelques jours, mais il peut sembler impossible de corriger un vice de posture qui avait toujours été là.
Combien de fois j’ai entendu «vous savez, docteur, je me rappelle que ma mère me disait quand j’étais gamin – redresse toi!, j’ai toujours été comme ça, et vous me dites que ça peut changer à mon âge?». Eh oui, le fait que vous ayez passé 3 mois avec une épaule enroulée ou 50 ans avec le dos voûté n’a aucune influence sur votre capacité à vous redresser. Vous aurez peut-être plus du mal à comprendre comment il faut le faire, d’où on se redresse et vous obtiendrez sûrement une caricature posturale avec les épaules tirées en arrière ou avec le cou rétracté au point de ne plus arriver a ouvrir la bouche. Votre kinésithérapeute devra vous le montrer peut-être deux ou trois fois avant que vous intégrez la position correcte, mais une fois que ce sera fait, il vous reviendra exclusivement de réaliser ce travail.
La posture correcte doit être surveillée à tout moment: quand vous conduisez, en regardant les cygnes ou en donnant une interview à la télé, en mangeant, en travaillant et même en plein milieu d’un épisode de votre série préférée. Dans un premier temps ça peut paraître épuisant de devoir y penser tout le temps, mais les bonnes habitudes prennent plus de temps et d’effort à s’installer que les mauvaises.
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Afin de comprendre comment on fait pour se corriger, faites un petit exercice: placez vous le dos contre un mur, tallons et fesses collés au mur. Redressez vos omoplates à l’arrière de votre cage thoracique afin de les sentir à plat contre le mur, appliquez votre nuque sur le mur et essayez de monter votre tête le plus haut possible tout en regardant droit devant.
Le RYTHME SCAPULO-HUMERAL
On tourne toujours autour de cette malfamée coiffe des rotateurs, mais il existe un autre système musculaire qui porte tout autant de responsabilité pour les douleurs de l’épaule – les muscles stabilisateurs de l’omoplate.
Il s’agit d’un ensemble de muscles dont la fonction principale est de contrôler avec précision la position de l’omoplate, qui est un os particulièrement mobile, étant responsable d’une bonne partie de l’amplitude du mouvement du bras.
Les principaux protagonistes sont le dentelé antérieur, les trapèzes inférieur, moyen et supérieur et en moindre mesure les rhomboïdes et le levator scapulae.
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Ayant déjà établi que le deltoïde va se contracter obligatoirement dès qu’on a l’intention de se servir de la main, si on se penche sur son anatomie on constate que 2/3 de son insertion se fait sur l’acromion et sur le pied de l’acromion appelé l’épine de l’omoplate.
Même avec une coiffe des rotateurs en parfait état, la contraction du deltoïde va imprimer une bascule à l’omoplate et l’acromion se trouvera appliqué sur la tête humérale avec sa coiffe tendineuse, écrasant ainsi la bourse sous acromiale et conduisant progressivement à l’inflammation de celle-ci.
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C’est ce qu’il vous arrive si les stabilisateurs de l’omoplate ne se contractent pas au bon moment ou manquent de force.
Un deuxième aspect concerne les amplitudes du mouvement. Un ingénieur dirait qu’un meilleur modèle serait d’avoir une omoplate fixée au moins par des ligaments sur la cage thoracique, ainsi on n’aurait pas à gérer cette dépendance du parfait fonctionnement d’un ensemble supplémentaire des muscles, ayant assez du pain sur la planche avec les misères de la coiffe des rotateurs. Pas faux, mais comme d’habitude, il y a une logique derrière cette anatomie.
Cette chorégraphie est appelée le rythme scapulo huméral et ses perturbations sont responsables d'une palette large de problèmes, dont la douleur.
Comme vous pouvez le constater, une omoplate fixe éviterait certainement que l’acromion vienne se plaquer d’emblée sur la coiffe lors de la contraction du deltoïde, mais vers 45°-60° d’abduction ou de flexion antérieure, l’espace sous acromial sera pincé quand même, vu que l’acromion, au lieu de s’éloigner attendra bêtement que l’humérus vienne à sa rencontre.
Alors l’omoplate doit bouger selon un programme bien précis, mais suite à une longue période de douleurs et éventuellement d’immobilisation, plus rien ne fonctionnera dans des paramètres normaux.
Le boulot de votre kinésithérapeute sera alors de détecter cette anomalie cinématique de l’omoplate et de faire en sorte qu’elle soit corrigée. Il y a quelques tests qu’il pourra faire, puis vous allez attaquer les exercices.
Il ne s’agit pas simplement de renforcer les muscles, car même si dans la plupart des cas c’est indispensable, il est encore plus important de vous apprendre à les contrôler, puis de les réintégrer dans un schéma de fonctionnement physiologique.
Une partie de cette rééducation est habituellement mise en route d’emblée, car si la technique est bien adaptée, il n’y a pas de danger particulier à réactiver les douleurs sous acromiales ou de mettre en péril la réparation tendineuse qui vient d’être faite.
La rééducation de ces muscles, comme d’ailleurs la rééducation du reste de l’épaule, requiert une certaine finesse d’analyse et une souplesse technique, ce qui veut dire qu’un set d’exercices standard à faire à la maison ne suffira pas. Je l’avais déjà dit, il y a un petit groupe de patients qui n’ont aucun problème de récupérer et de compenser spontanément, et on peut leur appliquer des techniques bêtes comme les poulies et les pendulaires ou les laisser tout simplement reprendre leurs activités habituelles et on s’en félicitera (chirurgien et kiné) du bon boulot qu’on a fait. Ces pages ne sont pas faites pour eux, même si c’est les patients qu’on aimerait tous avoir.
Le reste des patients auront besoin de l’œil attentif d’un rééducateur pour surmonter cet obstacle. Il y a quelques exercices que vous pouvez faire seul, mais je vous déconseille fortement de l’attaquer sans l’indication expresse de votre kiné ou de ma part.
